| * 登记时间： |
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* 转诊单位： |
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* 转诊医师： |
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| * 联系方式： |
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* 患者姓名： |
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* 性别： |
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| * 年龄： |
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* 诊断： |
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* 检查项目： |
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| * 联系方式： |
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* 转诊目的： |
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* 就诊时间： |
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| * 责任人： |
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* 诊中服务： |
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| 备注： | |||||||