| 转诊方式: |
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| 登记时间: |
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转诊单位: |
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转诊医师: |
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| 联系方式: |
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患者姓名: |
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性别: |
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| 年龄: |
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诊断: |
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检查项目: |
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| 联系方式: |
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转诊目的: |
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就诊时间: |
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| 责任人: |
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诊中服务: |
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派遣车辆: |
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| 备注: | |||||||